由機構文化 管理盲點 看醫療失誤

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由機構文化 管理盲點 看醫療失誤

發表  Harrison 于 2013-06-15, 15:57

http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20130608/18289409


最近又傳來兩件重大醫療事故:一名末期心臟衰竭的病人,接受心臟移植手術後,發現血型跟捐贈者不吻合;另一名患有運動神經元疾病引致呼吸衰竭的病人,在轉床位期間暫停了呼吸機,之後死亡。兩件事件,醫管局向公眾及病人家屬致歉,並展開調查,上述死亡個案、亦已轉交死因庭。接二連三的重大醫療事故,令人慨嘆。有關的前線醫護,都承受了巨大的壓力。從一般輿論所見,公眾及媒體,比較關注當中為何會出錯,程序有無人作出監管,有沒有違反指引等等,相信日後醫管局的調查,會對這些問題,提供到相關的資料。

醫療事故調查的焦點,一般集中在前線人員、在指引、監管中找近因,如果找到了原因,都不外是加強監管、指引、訓練等,公眾又往往會要求找出「負責人」懲處,如此一來,執行指令的員工,就承受了所有指責,有可能成為代罪羔羊。至於機構的文化、管理的盲點,都不會是此類調查的範圍。然而,如果盲點沒有檢視的話,就難以防止將來有其他事故。讓我們看看上述個案有沒有甚麼微言大義,一窺端倪。

據媒體報道,換心過程的血型配對,並無電腦輔助,要由人手校對。但人誰無過?如此事屬實,就有點匪夷所思。此外,需要用長期使用呼吸機維生的病人,事發地點是瑪嘉烈醫院的康復大樓。這類病人,如有急性呼吸衰竭需要急救,理應在呼吸加護病房照料;如病情穩定,而社區資源又能到位的話,就應回家,盡量過正常人的生活,而並非長期住院。著名的物理學家霍金教授,也是患有運動神經元疾病,全身癱瘓,要長時間用呼吸機維生,並靠儀器發聲說話,但他仍然周遊列國講學,並沒有因為身體的障礙,而長困醫院。


沒有電腦輔助,或病人長居康復病房,兩者都不會是事故的直接原因。但如果屬實,筆者深信前線人員過往必定曾向管理層反映,而管理層卻因種種考慮,未能作出適當的資源配置,以協助前線人員的工作,或妥善安置病人。

醫管局用政府從稅收得來的撥款營運,面對(甚至誘發)大量需求,十個煲九個(或更少)蓋,沒有一個部門會覺得所獲分配的資源,足以應付所要提供的服務。如此一來,行政人員如何平衡各方面的需求,訂立優次,就是一門十分頭痛、卻又影響深遠的藝術。但目前醫管局的架構,臨床的醫護(服務提供者),沒有分配資源的權力,卻有直接的臨床、甚至法律責任;而管理人員(資源分配者),則有分配資源的權力,而沒有直接的臨床責任。從臨床的資源配置這角度說,上述可說是分工,但也同時是權責分裂。試想像一間超市,它的總部必須很清楚顧客買了甚麼、貨架上缺了甚麼,方能合理訂貨,將缺貨或存貨過剩,減至最少。或者說工廠的生產線,如管理層不了解前線的工序及需要,如何做到合理補充零部件或調控生產量呢?管理層了解及回應生產線及顧客的需要,是資源配置的根本,而不是奢侈的習慣。如果上述公司,不明白或不理會生產線的需要,後果只有一個:倒閉。

醫護人員,站在醫療生產線的最前方,直接接觸服務對象。如果他們對資源配置沒有決策權,充其量只能提供意見給管理層參考,那麼資源配置能夠到位就只會是異數,而不是常態了。一般而言,個別醫護所關心的是他要照顧的病人,希望獲得合理的資源來處理病患。至於管理人員,則要面對不同群組的病人,平衡他們的需要。個別病人及集體,是典型的辯證矛盾,你中有我、我中有你。代表個別病人的前線醫護,跟代表集體的管理層,也依存着同樣的關係。如果在工作上能互相尊重,在權力上能互相制衡,工作目標就較容易調和,不必出現敵我矛盾。


然而目前醫管局的架構,臨床的醫護是下屬,管理人員是上司。下屬對資源配置的意見,上司沒有必要照單全收。但由上而下的「長官意志」,即使是與現實脫節、壞的決定,前線亦只能就範。如果前線人員,沒有實權去影響、制訂資源配置,那管理層又憑甚麼保證不會資源錯配呢?自由經濟學者指出,政府不可能全知全能,計劃生產來滿足消費者的需要,倒不如交給市場決定。同樣道理,管理人員也不可能全知全能,由上而下計劃醫療供應。如此說來,臨床人員與管理人員的權責不對稱,就會繼續造成資源錯配,這就是一大「盲點」。不難想像,因為資源不到位,而導致醫療供應不足或浪費,就必會出現,這是不以個人意志為轉移的。資源(人力或設施)不足,就是醫療事故的溫床:巧婦難為無米之炊也!也只能在出事之後,才檢討資源是否到位。
寫到這裏,筆者不禁想起米蘭.昆德拉在《生命中不能承受的輕》中,對伊底帕斯王(Oedipus)這故事的詮釋。伊底帕斯王在襁褓時,他父王因得知預言,伊底帕斯長大後會弒父,命人把他殺死,但獲牧羊人救回,送給別國沒有後嗣的國王。伊底帕斯長大後,得知預言,為免弒父,就離開皇宮流浪。豈料在流浪途中,殺死一名老人,正是他生父。伊底帕斯輾轉回到自己的國家,在不知情之下,與皇后(生母)成婚,因此國家受詛咒,瘟疫蔓延全國。伊底帕斯王得知他犯了亂倫之罪,並沒有為自己開脫:「我不想的!我是不知情的!」反而不忍目睹的一切,刺瞎了自己,然後自我放逐。

筆者深信,沒有人想、也沒有人在知情的情況下容讓事故發生。但臨床人員與管理人員的權責不對稱這盲點如不處理,那就是作蠶自縛,無法作出有效的資源配置了。

朱頌明
基督教聯合醫院內科部顧問

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Harrison

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從一蚊雞到醫療需求

發表  Harrison 于 2013-06-21, 12:35

http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20130620/18305262

近期有酒家推出「一蚊雞」促銷,以一元價格,讓食客享用約100元的貴妃雞。「殺頭的生意有人做,賠錢的生意沒人做」,酒家此舉,當然不是想蝕本,而是希望吸引食客,帶動消費。如果酒家只賣雞,不賣其他,以此價錢,時間一長,必然倒閉。

然而醫管局從成立至今,都在大幅補貼,例如,以100元一天的收費,提供每天平均成本3000至5000元的住院服務,程度、時間都遠超「一蚊雞」。此舉不單需要巨額公帑補貼,更引發大量需求。更有甚者,醫療成本的上漲,遠高於一般通脹及政府收入的升幅:每年新發明的儀器、藥物、手術,成本比較舊方法可以貴幾百、幾千倍!難怪官方都恐怕醫療支出「爆煲」,希望鼓勵用醫保形式,吸引更多病人利用私營醫療,減輕巿民過份依賴公營醫療的情况。
然而,代表巿民及病人的議員及團體,基本上都反對強制性全民醫保,反而希望政府加大公營醫療補貼的注入。與此同時,在資源緊絀的大環境下,公營醫護在工時、前途、工作環境惡劣、病人需求及期望殷切的內外交煎下,不少出走醫管局,投身私營機構。有意見謂,可以考慮大量聘請外勞補充,但筆者在另文指出,除非社會接受大量輸入在國內受訓的醫護,否則難以短期內填補空缺。
政府和巿民在醫保問題的矛盾,看來難以在短期內得到共識。那是否我們就只能坐以待斃,任憑公營醫療「爆煲」呢?在供求失衡、又無法即時提高醫療供應的情況下,可以怎樣呢?我看,政府及醫管局還可以在幾個環節做工夫,做好管理需求的工作,換取一些時間,讓社會凝聚共識;(1)做好醫管局的定位;(2)減少引發需求的誘因;(3)鼓勵非住院式的治療。


醫管局的定位,理應首要是照顧危重病患及複雜病症,其次是照料貧困的病人,也有責任提供優質的訓練。上述的定位,不應只停留在理念上,而需要在政策上體現出來。例如,醫院的病床,理應留給有生命危險、或急性器官衰竭等大病患者,但現實是,不少病床被患小病但衝急症室的病人使用了。也有不少無依老人,因社區資源不足、或家人不願照顧,流落醫院。醫管局有責任在政策上及操作上,協助臨床部門做好把關及分流的工作,確保珍貴的病床能留給最需要的病人。

大幅的補貼引發需求,造成浪費,是經濟鐵律。如果購買汽車保險的車主,毋須付墊底費、車身刮花少許都可獲全額賠償換新車的話,那肯定不行。醫管局專科門診輪候時間之長,往往幾月甚至幾年,但不少輪候者的病症,其實是可以在基層醫療或私家醫生處理的。單是注入資源,縮短輪候時間,有時適得其反,吸引更多人輪候。必須與臨床部門攜手,訂出服務優次,不鼓勵醫生及病人把輕病隨便升格到公立專科,方是王道。

因為醫療成本高企,外國早已極力揚棄住院式治療。只要有適當的配套,不少較為複雜的醫療程序,透過日間醫院等形式,毋須留醫也可以安全進行。當局應加大力度及誘因,鼓勵病人及醫療單位減少住院式治療。

上述管理需求的落實,需要跨界別合作,以政策、宣傳、教育、誘導等方式進行。醫管局的服務優次如果足夠透明、堅定,求診習慣必會改變。

作為負責任的公民及政府,我們必須商議出一個廣為各方接受的方案,從自費、醫保、稅收三個財政來源,尋找一個合適的比例,支付醫療開支。一個醫療系統,可以快、可以好、也可以便宜,但它不可能三樣優點並存。能夠有其中二樣,已經很好了。

朱頌明
基督教聯合醫院內科部顧問醫生
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